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PETドック仮予約について

PETドック仮予約はお電話・FAX・もしくはフォームで仮予約ができます。

お電話の場合

0120-505-118

FAXの場合

011-621-0902

お申し込み用紙(PDF)

PETドック仮予約フォーム

ウェブサイト上で「PETドック」のお申し込み[仮予約]が可能です。下記のフォームに必要事項を記入し送信してください。メール内容確認後、近日中にお電話にてご連絡を差し上げます。

半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
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ご希望ドック*
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生年月日(西暦)* 年 月 
年齢*
郵便番号 -
住所*
電話番号* - -
職業
勤務先
勤務先住所
勤務先電話番号 - -
第一希望日
※PETがんドックは本日より1週間目以降
※PETプレミアムドックは、本日より3~4週間目以降
第二希望日
※PETがんドックは本日より1週間目以降
※PETプレミアムドックは、本日より3~4週間目以降
オプション検査
※胃内視鏡検査は提携施設での検査となり、PETドックと同日に検査することはできません。
その他
ご質問等

※ご予約確認のお電話をさせていただく際の曜日・時間の指定
※別途連絡先電話番号(携帯電話など)
※その他ご質問など

 

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