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ウェブサイト上で『各種ドック』のお申し込み[仮予約]が可能です。
下記のフォームに必要事項を記入し送信してください。

■お申し込みより６日以内での受診を希望される場合は、お電話でご予約下さい。
■メール内容確認後、メールにてご連絡を差し上げます。
■ご予約状況により、受診希望日に添えない場合はお電話等で
　調整させていただきますので予めご了承ください。
■送信後４日経過しても当方からの連絡が無い場合はお手数ですが
　お電話でご連絡いただきますようお願いいたします。
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ 『＊』は入力必須項目です。


■受診者様情報
ご氏名＊
：全角
ふりがな＊
：全角
E-mail＊
：半角
確認用E-mail＊
：半角
生年月日＊
年　 月　 日生
年齢＊
歳
郵便番号
：半角
ご住所＊


・建物名も省略せずにご入力ください
お電話番号＊
：半角
・予約状況により、受診希望日に添えない場合は
　お電話等で調整させていただきます(9:00〜17:00)
・市外局番からご入力ください (例:011-633-1131)

■コース選択
※下記のいずれかのコースをご選択ください。
コース＊ Ａコース：7,350円税込
　　■マンモグラフィ■乳腺・甲状腺超音波検査■視触診

Ｂコース：5,250円税込
　　■マンモグラフィ■視触診
Ｃコース：4,200円税込
　　■乳腺超音波検査■視触診

Ｄコース：6,300円税込
　　■頚部細胞診■経膣超音波■内診

Ａ＋Ｄセットコース：11,550円税込
　　■各コースの内容

■受診希望日
※お申し込みより６日以内での受診を希望される場合は、お電話でご予約ください。
※はじめてご来院の方は、事前に問診票への記入が必要となりますので、ご予約時間の
　20分前にご来院ください。
 ※『婦人科』の診療時間が『乳腺外科』と同じではありません。ご注意下さい。
  月 火 水 木 金 土
乳腺外科 9:00〜12:00 9:00〜12:00 9:00〜12:00 休診日 9:00〜12:00 9:00〜12:00
13:00〜17:00 13:00〜17:00 13:00〜17:00 13:00〜17:00 13:00〜17:00
婦人科 9:00〜12:00 9:00〜12:00 9:00〜12:00 休診日 9:00〜12:00 9:00〜12:00
13:00〜17:00 13:00〜17:00 - 13:00〜17:00
第1･3･5週のみ		 13:00〜17:00
第一希望日/時間
年 月 日 ／
第二希望日/時間
年 月 日 ／

■その他
・ご質問
・現在気になって
　いる症状など

・その他、別途連絡先電話番号など





ご不明な点はお気軽にお問い合せください

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