※半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※『＊』は入力必須項目です。
※氏名等に誤りが有る場合はお届けできない可能性があります。
：この色の項目はプリントします
：この色の項目はプリントしません
■患者さま情報
ご氏名
＊
：全角
※漢字が不明な場合はひらがなでも結構です。
敬称
＊
様
さん
君
くん
ちゃん
なし
ふりがな
＊
：全角
※ご氏名欄にひらがなで入力した場合も再度入力してください。
性別
＊
女性
男性
年齢
＊
歳くらい
※患者さま特定の参考にします。
病室
号室
※ご存知の場合はご入力ください。
■差出人さま情報
ご氏名
＊
：全角
ふりがな
＊
：全角
入院
患者さま
とのご関係
＊
家族・親戚
友人・知人
同僚・上司・部下
その他
E-mail
＊
：半角
確認用E-mail
＊
：半角
※上と同じメールアドレスをご入力ください。
■メッセージ
台紙選択
＊
Ａ：花
Ｂ：ひよこ
Ｃ：無地
※画像をクリック＞拡大表示[PDF]
書体選択
＊
明朝体
ゴシック体
丸ゴシック体
タイトル
：全角
※入力のない場合は『お見舞いメッセージ』となります。
メッセージ
＊
※400字程度まで
※ご入力いただいた項目の他にお見舞いメール受信日時もプリントします。
※差出人さまの電話番号などをお知らせしたい場合はメッセージ欄にご記入ください。
お見舞いメール案内
新札幌恵愛会病院TOP
