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がん医療のご案内

胃がん 大腸がん 膵がん 消化器がんを早くみつけるには

現状

全がん死亡の中で、胃がんによる年間死亡数(2014年人口動態統計)は男性で第2位(3万1,483人)、女性で第3位(1万6,420人)、がん罹患数(新たにがんと診断された数=2011年地域がん登録全国推計=)では男性1位(9万83人)、女性3位(4万1,950人)となっています。
胃がんの罹患数は主に高齢化の影響により、増加することが予想されています。

ピロリ菌(ヘリコバクター・ピロリ)は発がん因子に認定

ピロリ菌は胃に生息する細菌です。日本人の感染率は1950年代以前の出生者では40%以上でありますが、1980年代以降の出生者では10%程度と報告されています。感染経路は経口感染と考えられています。高齢者で感染率が高い理由は、かつての下水道など衛生環境の不備によるものと理解されています。現在、ピロリ菌感染の80%は家庭内感染と言われており、5歳までの母子感染が中心と考えられています。
ピロリ菌の感染の有無は、胃カメラを用いる方法(委縮性胃炎の存在、生検による検鏡や迅速ウレアーゼ試験)、血中・尿中・便中の抗体の検出、もしくは呼気試験などで行われます。
ピロリ菌は胃がん発症と関連し、胃がんの確実な発がん因子に認定されています。ピロリ菌感染があると、ほぼ100%の方が委縮性胃炎を発症します。委縮性胃炎患者さんの1~5%程度が胃がんを発症すると報告されています。ピロリ菌感染があると、胃がんの危険は非感染者に比べて、約5~20倍程度高まると考えられています。
ピロリ菌の除菌は胃がんの予防に結びつくことが期待されています。除菌療法は抗生剤2剤と胃酸分泌抑制剤1剤の3種類の薬剤を1週間内服していただきます。除菌率は概ね75~90%程度と報告されています。一度の除菌が失敗した場合には、薬剤を一部変更して再度除菌が行われます。1次除菌失敗者の2次除菌成功率は概ね90%程度と報告されています。再感染率は2%以下です。除菌療法による副作用は下痢・軟便が約15%程度、味覚障害、皮疹、もしくは肝障害などが2~5%程度と報告されています。青年期での除菌は、次世代への感染対策としても重要と考えられています。

ステージ(進行度)




がんを治療する場合、がんのステージ(進行度)を評価しなければなりません。ステージは壁深達度(T因子)、領域リンパ節転移(N因子)、他臓器転移(M因子)の組み合わせで決められています(図1)。壁深達度とは、消化管の表面で発生したがんがどれくらい深く潜っているかを表します(図2)。深達度が深いものほど、進行したがんとなります。N因子はリンパ節転移の個数を表します。リンパ節転移の個数が多いほど、進行したがんになります。M因子は他の臓器への転移の有無を表します。肺や肝臓への転移、また、腹腔内に広く転移する腹膜播種などが含まれます。

治療


がん治療には標準治療が推奨されます。この「標準治療」は決して、普通の治療という意味ではなく、科学的に証明された現時点での最良の治療を意味しています。ステージが低い場合は内視鏡治療や外科切除、少しステージが進むと、外科切除後に抗がん剤治療が必要となります。他臓器に転移のあるステージⅣでは、治療の基本は抗がん剤治療となります(図3)。実際の治療内訳は内視鏡治療30%、手術による切除40%、切除不能のために抗がん剤治療が行われる方30%程度と報告されています。

内視鏡治療


内視鏡治療が可能ながん、つまり胃カメラで治すことができるのはリンパ節転移の可能性が無い、非常に早期のがんです。内視鏡では胃の内部の表面のみが切除可能で、リンパ節を切除(郭清)することができないためです。
具体的な治療として、内視鏡的ポリープ切除術(ポリペクトミー)、内視鏡的粘膜切除術(EMR)、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)などが行われます。

手術と術後補助化学療法

リンパ節転移の可能性がある場合は、胃の周囲のリンパ節も一緒に切除(郭清)しなければならないので、外科手術による胃切除が必要となります。進行したステージでは目に見えないがん細胞が残っている可能性があるため、手術後に抗がん剤治療が必要なケースがあります。
手術後、検査で検出できないほど小さながん細胞が体内に残っていて、それが大きく進行したのが再発です。ステージIIで35%程度、ステージIIIで50~65%の再発が認められます。再発を抑えるために術後補助化学療法が行われます。術後に抗がん剤を使用すると10~30%程度再発は低下しますが、”0”になる訳ではありません。治療はS-1という内服の抗がん剤を1年間、もしくはカペシタビンの内服とオキサリプラチンの点滴の併用(XELOX)を6か月間行います。

化学療法(抗がん剤治療)






胃から離れた臓器や部位に転移(肝臓、肺、腹膜転移)がある場合は化学療法が行われます。こうしたケースはCTなどの検査で検出されるがんだけでなく、検出されない小さながんがさらに広がっていると考えられます。目に見えるがんだけを手術で取り除いても治療成績は良くありません。抗がん剤により全身を治療する必要があります。胃がんに対しても近年、新規薬剤が導入されています(図5)。最も大きな進歩はがん細胞に特異的な物質を狙い撃ちする「分子標的薬」の開発です。
胃がん化学療法(図6)の基本はフッ化ピリミジン系抗がん剤(フルオロウラシル、S-1、カペシタビン)とプラチナ系薬剤(シスプラチン、オキサリプラチン)の2剤併用です。トラスツズマブはがん細胞表面のHER2と呼ばれる増殖因子受容体たんぱく質だけに作用し、がん細胞の増殖を阻害する分子標的薬です。がん細胞にHER2が過剰発現している場合に効果を発揮します。ただし、HER2過剰発現は胃がん患者さんの約20%程度にしか認められません。2次治療(図7)にも分子標的薬であるラムシルマブが導入されています。
がん薬物療法の進歩は新規抗がん剤の開発ばかりではありません。抗がん剤による副作用対策も大きく進歩しています。新規導入された抗がん剤の吐き気や嘔吐を抑える薬で、2009年に経口NK1受容体拮抗薬(アプレピタント)、2010年に第2世代セロトニン 5-HT3受容体拮抗薬(パロノセトロン)、2011年には静注NK1受容体拮抗薬(ホスアピレピタント)が導入されています。

予後

全国がん(成人病)センター協議加盟施設の生存率調査(2004-2007年)によると胃がんの病期別5年実測生存率はステージ I、II、III、およびIVで、それぞれ87%、59%、42%および7%と報告されています。

 

現状

大腸がんによる年間死亡数(2014年人口動態統計)は男性で第3位(2万6,177人)、女性で第1位(2万2,308人)、罹患数(2011年地域がん登録全国推計)は男性で4位(7万2,101人)、女性で2位(5万2,820人)となっています。
生涯で大腸がんに罹患する確率は男性で10%、女性で8%、つまり一生の間に10~13人に1人が大腸がんに罹患します。大腸がんの罹患数は主に高齢化の影響により、増加することが予想されています。

ステージ(進行度)



ステージは壁深達度(T因子)、領域リンパ節転移(N因子)、他臓器転移(M因子)の組み合わせで決められています(図1)。壁深達度とは消化管の表面で発生したがんがどれくらい深く潜っているかを表します(図2)。深達度が深いほど、進行したがんとなります。
N因子はリンパ節転移の個数を表し、個数が多いほど、進行したがんになります。M因子は他の臓器への転移の有無を表します。肺や肝臓への転移、また、腹腔内に広く転移する腹膜播種などが含まれます。

治療


がん治療は科学的根拠に基づいた現時点で最良の治療、つまり「標準治療」が推奨されます。標準治療は各種がんについて「ガイドライン」としてまとめられています。「科学的根拠に基づく医療」「全国どこでも質の高い医療」を提供するため、ガイドラインの整備が進められています。
大腸がんの治療は内視鏡治療、外科手術および抗がん剤を使用した化学療法が中心となります(図3)。ステージが低い場合は内視鏡治療や外科切除、少しステージが進むと外科切除後に抗がん剤治療が必要となります。他の臓器に転移のあるステージⅣでは治療の基本は抗がん剤となります。
実際の治療内訳は内視鏡治療20%、手術による切除60%、切除不能のために抗がん剤治療が行われる方が20%程度と報告されています。

①内視鏡治療


内視鏡治療はリンパ節転移の可能性がない非常に深達度の浅いがんに適応となります(図4)。内視鏡的ポリープ切除術(ポリペクトミー)、内視鏡的粘膜切除術(EMR)もしくは内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)などが行われます。
切除標本の病理検査所見によりリンパ節転移の可能性が予想される場合は、内視鏡治療後に手術によるリンパ節を含めた切除(追加腸切除)が勧められるケースがあります。

②手術と術後補助化学療法


リンパ節転移の可能性がある場合は周囲のリンパ節も含めた切除が必要となります。手術後の病理所見によっては、術後に抗がん剤治療(化学療法)が推奨される場合があります(図5)。
ステージIIの一部(再発の危険性が高いステージII)とステージIIIでは、術後再発が約40%程度認められます。この再発を抑えるために術後6か月間の抗がん剤治療が推奨されています。これにより再発は約10%低下します。フッ化ピリミジン系抗がん剤(フルオロウラシルもしくはカペシタビン)とオキサリプラチンの併用(FOLFOXもしくはXELOX)が標準治療となります。

③化学療法(抗がん剤治療)




大腸から離れたところに転移がある場合(遠隔転移:肝転移、肺転移、腹膜播種など)はステージIVになり、抗がん剤による全身の治療が必要となります。
遠隔転移を有する大腸がんの治療成績は2000年以降に大きく改善しています。1990年代後半の生存期間中央値は約18か月でした。最近では約30か月と報告されています。このような治療成績の飛躍的な進歩には、転移巣の切除と新規薬剤の開発が貢献しています。
肝臓や肺に転移がある場合でも、完全な切除が可能な場合は積極的に切除が行われます(図6)。診断時に切除不能であっても、化学療法により縮小し、切除可能となった場合(コンバージョン)にも切除が行われます。
がん細胞を狙い撃ちにする分子標的治療薬を中心とした新規抗がん剤が開発されています(図7)。現在、大腸がんの1次もしくは2次化学療法は殺細胞性抗がん剤2剤と分子標的治療薬1剤の3剤併用が中心です。若い方では1次治療に殺細胞性抗がん剤3剤と分子標的治療薬1剤の併用も行われています。

予後

全国がん(成人病)センター協議加盟施設の生存率調査(2004-2007年)によると大腸がんの病期別5年実測生存率はステージ I、II、III、およびIVで、それぞれ89%、81%、74%および17%と報告されています。

現状

全がん死亡の中で、膵がんによる年間死亡数(2015年人口動態統計)は男性で第5位(1万6,186人)、女性で第4位(1万5,860人)、がん罹患数(新たにがんと診断された数=2012年地域がん登録全国推計=)は男性で7位(1万8,076人)、女性で6位(1万6,726人)となっています。
膵がんの死亡数と罹患数はほぼ等しく、膵がん罹患者の生存率が低いことを示しています。膵がん生涯罹患リスクは男女とも2%程度、つまり一生の間に約43人に1人が膵がんに罹患します。

危険因子(リスクファクター・図1)


膵がん発症の平均年齢は約65歳、男女比は約3:2と報告され、男性に多いことが知られています。図1は膵がん発症の危険を高くする因子をまとめています。
膵がん患者さんの3%~10%は家族歴があり、家族歴があるとリスクは約2倍高いと言われています。家族性膵がんとは「第一度近親者(親、兄弟姉妹、子)に2人以上の膵がん患者を有する家系に発生する膵がんで、既知の遺伝性膵がん症候群を除いたもの」と定義されます。第一度近親者に膵がん患者さんがいる場合のリスクは、人数に応じて4.5倍から32倍と報告されています。

膵がんの早期発見

膵がんは診断時に手術可能な患者さんは約40%程度、つまり約60%の患者さんは残ながら手術が不可能な状態と診断されています。手術可能で切除された場合でも約50%で再発し、5年生存率は約20%程度と非常に予後不良であることが示されています。
長期生存が期待できる早期の膵がんは腫瘍径 10mm以下の非常に小さながんと考えられています。10mm以下の膵がんの5年生存率は約80%と報告されています。
膵がん検診は市町村が提供する対策型検診には含まれません。非常に予後不良(死亡率 98%)で、生涯罹患頻度は約2%と低く、公共的政策には向かないためです。一方で、前記の膵がんの危険因子を持つ患者さんを中心に、定期的な検査(もしくは任意型検診)による膵がんの早期発見を目指した取り組みに期待が寄せられています。

ステージ分類(図2)


切除可能性分類(図3)


治療(図4)


治療は「遠隔転移を認めるもの」と「遠隔転移を認めないもの」に分けられ、「遠隔転移を認めないもの」は「切除可能(resectable、R)」、「切除可能境界(borderline resectable、BR)」、そして切除不能(unresectable、UR)の3群に分けて考えられます。
切除可能はがんの周りの動脈(腹腔動脈、上腸間膜動脈、総肝動脈)や静脈(門脈・上腸間膜静脈)に浸潤がない症例を指します。切除不能は周囲動脈に浸潤がある場合、もしくは周囲静脈への高度の浸潤がある場合です。切除可能境界は切除可能と切除不能の間、つまり周囲動脈に浸潤が疑われる症例や周囲静脈に軽度の浸潤が認められる症例です。切除可能境界の膵がんは単に手術のみを行っても、高率にがんが遺残する可能性の高い症例と考えられます。

①切除可能例での術後補助化学療法

肉眼的根治切除が行われた膵がんであっても80%以上の症例で再発が認められます。再発を抑制するために術後補助化学療法がほぼ全例に勧められます。
抗がん剤であるS-1 内服6ヶ月とゲムシタビン点滴6ヶ月の比較試験では5年全生存率はS-1群で44%、ゲムシタビン群で24%、S-1群が有意に良好であることが示されています。

②切除可能境界症例

初期治療として手術を行っても完全切除が難しく、がんが遺残する可能性の高い症例です。このような場合、まず術前化学療法もしくは術前化学放射線療法が行われます。これらの治療により縮小効果が得られると手術が行われます。術前治療後も手術が困難な場合は化学療法が継続されます。

③切除不能例(局所進行)

局所進行切除不能では化学放射線療法もしくは化学療法単独が行われます。現在のところ化学放射線治療と化学療法単独の優劣ははっきりしません。
化学放射線療法で用いられる抗がん剤はフッ化ピリミジン系薬剤(フルオロウラシル、カペシタビン、S-1)やゲムシタビンです。化学療法単独ではFOLFIRINOX(フルオロウラシル、オキサリプラチン、イリノテカンの3剤併用)、ゲムシタビン+ナブパクリタキセル、ゲムシタビン単剤、S-1単剤などが選択肢となります。
導入化学療法後の化学放射線療法なども期待される治療です。

④遠隔転移例

化学療法による全身の治療が必要となります。使用される抗がん剤は局所進行切除不能と同様です。

予後

全国がん(成人病)センター協議加盟施設の生存率調査(2004-2007年)によると膵がんの病期別5年実測生存率はステージ I、II、III、およびIVで、それぞれ36%、16%、6%および1%と報告されています。

 
 

消化器がんを早く見つけるには

がんを治すには「早期に見つけて切除する」のが現在でもベストの方策です。しかし、がんという病気は、早期ではほとんど症状が現れません。そのため、見つかったときにはすでに手術ができないほど進んでいることも少なくありません。
早期発見のために公費を使ってがん検診が行われているのはご承知の通りです。しかし、対象は胃がん、大腸がん、肺がん、乳がん、子宮がんの5つに限られており、受検率も男性40%台、女性30%台と低い状況が続いています。これら以外のがんについては、ほとんど個人の判断に任されていますので、早期発見はさらに困難になっています。
ではどうすればいいのか。1つの有望な方法は「危険因子」に注目することです。がんの危険因子というのは、がんに罹りやすくなる因子のことで、最も良く知られているのは喫煙です。
以下の危険因子を持つ、特に50歳以上の方にがん検診の受診をお勧めします。

食道がん

危険因子:①喫煙、②過剰飲酒、③熱い飲み物を好んでとる
主な危険因子はタバコとお酒の飲み過ぎです。特に喫煙しながらの飲酒を続けると、危険度が大きく跳ね上がります。タバコと過剰飲酒の組み合わせは最悪です。
飲酒をすると顔が赤くなる方は決して無理にたくさん飲まないようにしましょう。赤くならない方よりも危険度が上がる可能性があります。ほかに、熱い飲み物・食べ物を好んでとることがあげられます。
以上のような習慣のある方(男性が多いと思います)は食道がん検診をお勧めします。具体的には問診、血液検査、胃カメラ検査を行います。胃カメラでは胃も調べますので、胃がん検診と一緒に済ませることができます。

胃がん

危険因子:①喫煙、②塩蔵食品、③ピロリ菌
危険因子は喫煙のほかに、塩蔵食品(漬物、干物、塩蔵魚、魚卵など)の摂取があります。多くとる人は種類も多くなる傾向があり、「塩辛いものが大好き」という方は注意が必要です。
ほかに、ピロリ菌が知られています。テレビで繰り返し紹介されてすっかり有名になりましたが、除菌には2種類の抗菌薬を1週間服用しなくてはならないので、担当医とよく相談してからにしましょう。
胃がん検診は公的サービスとして実施されており、50歳以上を対象に、2年に1回の胃カメラが推奨されます。

大腸がん

危険因子:①喫煙、②過剰飲酒、③肥満
危険因子は喫煙、お酒の飲み過ぎに加えて、肥満が知られています。これは食べ過ぎと運動不足の2つの理由によるものです。
大腸がんも公的検診が行われており、40才以上の方に毎年便潜血検査を実施し、陽性になったら大腸カメラで精密検査をする流れとなっています。大腸カメラは検査前の準備が大変という方もいらっしゃいますが、年齢が高い方ほど高率にポリープが見つかります。一定以上の大きさのポリープは、すでに一部ががんになっていることも多いので、大腸カメラには早期発見という大きなメリットがあります。

大腸がん検診について

肝臓がん

危険因子:①喫煙、②慢性の肝臓病(ウイルス性、アルコール性、脂肪肝炎)
主な危険因子は喫煙と慢性の肝臓病です。慢性肝臓病の原因はB型およびC型肝炎ウイルス、過剰飲酒、脂肪肝などです。脂肪肝は非常に頻度が高く、健診で指摘された方も少なくないと思います。
大した病気じゃないと思われがちですが、脂肪肝の中に肝硬変へ進行するタイプ(脂肪肝炎)が含まれていますので注意が必要です。慢性の肝臓病をお持ちの方はもちろん、加えて喫煙をされている方には特に検診をお勧めします。
検診は問診、血液検査、超音波検査が必要です。超音波検査で明らかな異常がなくても、血液検査の結果によっては、精密検査(造影剤を使用したCT検査やMRI検査など)が必要になることがあります。

膵がん

危険因子:①喫煙、②慢性膵炎、③糖尿病
最も予後の悪いがんの1つです。初期症状が出にくく進行が速いという特性のためです。毎年健康診断を受けていても、見つかったときには手遅れということすらあります。慢性膵炎(とくにアルコール性)や糖尿病(特に最近の発症)を持ち、なおかつ喫煙習慣のある方には特に検診をお勧めします。
検診は問診、血液検査、超音波検査を行います。超音波検査で「嚢胞(のうほう)」や「膵管(すいかん)の拡張」といった異常が見つかったときは、これらも危険因子の可能性があるので、定期的な検診をお勧めしています。
ただ、膵臓はお腹の奥のほうにある臓器なので、胃腸のガスや皮下・内臓脂肪などのために超音波検査ではどうしても十分見えないことがあります。その場合はCTあるいはMRIなど別な検査法が必要になります。肝臓がん同様、超音波検査で明らかな異常がなくても、血液検査の結果によっては精密検査が必要になることもあります。

 
 
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