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診療情報提供書のご依頼申し込み

診療情報提供書のご依頼申し込み

【注意】ご依頼については、以下の項目をご入力いただいた後、当院からの電話連絡にて確定致します。

お申し込みの時間 当院からの折返し時間
平日 9:00~16:00 申込から2時間程度でご連絡
平日 16:00 以降 翌日 9:00 から順次ご連絡
土曜日 9:00~11:00 申込から2時間程度でご連絡
土曜日 11:00 以降 月曜日(祝日の場合は翌日)9:00 から順次ご連絡

ID番号

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当院の診察券(表面)に記載のID番号を半角数字で入力ください

お名前

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例) 禎心 太郎

ご利用目的

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その他を選択した方は、こちらに記載願います。

【書類の宛名】

郵便番号

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ご住所

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例) 札幌市東区北33条東1丁目3番1号

病院名

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診療科

先生名

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書類の受け渡し方法

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【書類の郵送先】

郵便番号

半角数字で入力ください

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ご住所

例) 札幌市東区北33条東1丁目3番1号

お名前

例) 禎心 太郎

電話番号

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折返しの電話番号を半角数字で入力ください

例) 011-712-1131、090-1111-2222

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当院から電話する際に病院名を名乗って宜しいですか

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ご入力者

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上記をご入力された方を選択願います。当院から電話する際に参考にさせていただきます。

その他を選択した方は、こちらに記載願います。

ご要望

ご要望事項などがあれば、以下に記載願います。

【注意】ご依頼は、当院からの電話連絡にて確定致します。

お申し込みの時間 当院からの折返し時間
平日 9:00~16:00 申込から2時間程度でご連絡
平日 16:00 以降 翌日 9:00 から順次ご連絡
土曜日 9:00~11:00 申込から2時間程度でご連絡
土曜日 11:00 以降 月曜日(祝日の場合は翌日)9:00 から順次ご連絡
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