1. お申し込みの前に
-
診断書のお申し込みにあたっては、事前に書類の提出先（役所、職場等）に必要な記載事項をご確認いただいた上、診断書を作成できるかを受診される診療科にご確認ください。
-
下記の「3. お申し込みに必要なもの」に記載の必要書類がそろっていない場合は、一度ご返却する場合がございますので、必要書類をご確認の上、お申し込みください。
-
患者さんご本人、同居のご家族以外の方がお申し込みをされる場合は、委任状が必要です。
- 故人の方の診断書をお申し込みされる場合は、故人とお申し込みされる方との続柄を証明する書類（戸籍謄本、公正証書等の写し）が必要です。
- 複数の診療科での治療を１枚の診断書に証明することはできません。受診された診療科ごとに診断書を作成するため、それぞれ診断書料が必要となります。
- 診断書の内容によっては、お申し込み後に診察やリハビリなどの評価が必要になる場合があります。その場合、完成予定日に変更が生じますのでご了承ください。
- 診断書に関する発行料は、書類受け取り時にお支払いいただきます(郵送でお受け取りされる場合、お申し込みの際にお支払いいただきます)。
- お申し込みから交付まで、約2～3週間のお時間をいただきます。
- お電話でのお申し込みは受け付けておりません。
- 患者さんのご都合によるキャンセルは受け付けておりません。
２．受付場所・受付時間
受付場所
2階 「文書受付」窓口 （入院中の場合、病棟スタッフへお声掛けください）
受付時間
平日 9：00～16：30 ／ 土曜 9：00～11：30 （祝日、12/30～1/3除く）
３．お申し込みに必要なもの
窓口・郵送でのお申し込み共通事項
患者さんがお亡くなりになられて、ご家族の方が患者さん（故人）の診断書をお申し込みされる場合は、患者さん（故人）とお申し込み者の関係がわかる戸籍謄本等の公的書類（写し可）をご用意ください。
保険会社や社会保険労務士等の方がお申し込みされる場合は、依頼した方（患者さんのご家族、友人、法定相続人）と依頼された方（保険会社や社労士等）との委任状及び患者さん（故人）と依頼した方との関係が分かる公的書類（写し可）をご用意ください。
2階 文書窓口(総合案内)でお申し込みする場合
- 文書申込書兼引き換え証（文書窓口にもございます）
- 診察券
- 身分証明書(顔写真付き)
- 証明を必要とする診断書・証明用紙
- 委任状
※ 患者さんご本人以外の方がお申し込みされる場合に必要です。
※ コピー不可、原本が必要です。
※ 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項をご記載ください。
郵送でお申し込みする場合
郵送の場合は、以下の書類を封筒に封入し、下記の「お申し込み書等送付先」へ送付してください。なお、郵送による場合は、事務処理の都合上、文書窓口でのお申し込みに比べ、お時間を要する場合があります。
- 文書申込書兼引き換え証（郵送申請用）
※「診断書・証明書等申込書（郵送申請用）」を印刷できない場合は、任意の用紙に「診断書・証明書等申込書（郵送申請用）」に掲載の事項を記載してください。
- 診察券(写し)
- 身分証明書(顔写真付き 写し)
- 証明を必要とする診断書・証明用紙
- 委任状
※ 患者さんご本人以外の方がお申し込みされる場合に必要です。
※ コピー不可、原本が必要です。
※ 「委任状」を印刷できない場合は、任意の用紙に「委任状」に掲載の事項をご記載ください。 - 返信用封筒(お申し込みされる方の氏名、住所をご記入し、切手を貼付願います)
お申し込み書等送付先
〒065-0033
北海道札幌市東区北33条東1丁目3-1
社会医療法人禎心会 札幌禎心会病院 文書受付担当
その他(窓口・郵送でのお申し込み共通事項)
患者さんがお亡くなりになられ、ご家族の方が患者さん（故人）の診断書をお申し込みされる場合は、患者さん（故人）とお申し込み者の関係がわかる戸籍謄本等の公的書類（写し可）をご用意ください。
保険会社や社会保険労務士等の方がお申し込みされる場合は、依頼した方（患者さんのご家族、友人、法定相続人）と依頼された方（保険会社や社労士等）との委任状及び患者さん（故人）と依頼した方との関係が分かる公的書類（写し可）をご用意ください。
4．診断書・証明書等の料金について
主な診断書・証明書等の料金は以下のとおりです。
| 診断書名 | 料金（税込） |
|---|---|
| 入院証明書（保険会社書式） | 5,500円 |
| 外来証明書（保険会社書式） | 3,300円 |
| 職場提出用診断書（当院書式） | 3,300円 |
| 後遺症診断書,後遺障害診断書 | 7,700円 |
| 障害年金診断書,身体障害者手帳診断書特 別障害者手当診断書 | 7,700円 |
| おむつ証明書 | 1,100円 |
| 領収証明書、通院証明書 | 1,100円 |
| 傷病手当金支給申請書 | 3割負担:300円、2割負担:200円 |
上記以外の診断書料金については、直接、文書窓口担当者へお問い合わせください。
5．お受け取りについて
2階 文書窓口(総合案内)でお受け取りされる場合
お申し込みされた際に指定されたご連絡先(ご本人またはお申し込み者)へ、書類が作成された旨のご連絡をいたします。
なお、お受け取りの際は、診療券、身分証明書、文書申込書兼引き換え証が必要です。
郵送にてお受け取りされる場合
お申し込みの際に、返信用封筒（申込者の氏名、住所を記入し、切手を貼付）をお預かりし、書類ができあがり次第、郵送いたします。
6．お問い合わせ先